PROFISSIONAIS DA SAÚDE E AS TESTEMUNHAS DE JEOVÁ

A transfusão de sangue tem sido motivo de controvérsia quando o paciente é um praticante da seita Testemunha de Jeová. A repulsa ao sangue, mas a aceitação a alguns derivados (albumina, hemoglobina e fatores da coagulação) é motivo para muita reflexão. Alguns questionamentos podem auxiliar o leitor a compreender o problema em questão na relação médico-paciente.

1. Qual a fundamentação utilizada pelos testemunhas de Jeová para justificar suas atitudes em relação a transfusão de sangue e hemoderivados? A crença contra a transfusao de sangue dos pacientes testemunhas de Jeová não é derivada do medo da aquisição de doenças, mas devido a crenças religiosas mesmo na vigência do risco de morte iminente. Não aceitam células vermelhas, células brancas, plaquetas e o plasma. Nem mesmo o sangue do próprio paciente pode retornar para ele. É bom lembrar que esses pacientes não se recusam a receber outras formas de tratamento, porém é necessário que os colegas possuam conhecimento aprofundado sobre o tema assim como condições médicas para executá-los. A grande pergunta é: o que fazer quando se está sem condições de executar a prática da restrição da transfusão sanguínea?

2. Quais os pontos que podem ser justificados pela ciência para evitar a transfusão? A transfusão de sangue possui um risco para transmissão de algumas doenças: doença de chagas, sífilis, AIDS, citomegalovírus e as hepatites virais. A maior causa de mortalidade relacionada a transfusão hoje é a TRALI, do inglês, Transfusion Related Acute Lung Injury ou lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão. É um quadro que ocorre logo nas primeiras seis horas durante ou após a transfusão possuindo incidência menor que 1% e com comprometimento pulmonar severo que prejudica a respiração do paciente. Quando o tratamento é bem conduzido desapareçe sem deixar sequelas.

3. Quais os pontos que justificam a transfusão sanguínea? O sistema circulatório pode ser visualizado como um trem: o coração é a máquina que pucha tudo, o trilho são os vasos e os passageiros são as hemácias que carregam como bagagem o oxigênio. Os passageiros possuem destino certo que são as estações do trem, ou seja, os órgãos que receberão oxigênio. Quando falta hemácia na realizada falta quem transporte oxigênio aos órgãos e o coração tem de trabalhar mais para poder manter o paciente em equilíbrio interno, mas o coração possui seu limite que quando é ultrapassado acaba perdendo a função. Neste momento os órgãos começam a sofrer principalmente o coração e o cérebro que acabam morrendo. O organismo precisa de oxigênio, portanto o organismo precisa das hemácias para manter o seu equilíbrio.

4. Existe realmente o princípio da autonomia? A autonomia do paciente existe e refere-se a decisão pessoal sobre qual tratamento ele quer optar ou rejeitar. O paciente realmente possui este direito, mas deve-se mencionar que o médico possui uma educação própria e anterior a sua formação médica que o impulsiona a tomar suas decisões na prática clínica diária e na vida, ora a decisão sobre fazer ou não sangue para um paciente que morrerá de imediato se não o receber deve ser do médico e não somente do paciente como postulam os testemunhas de Jeová, pois, na relação médico-paciente não existe somente um lado da moeda. Uma condição inerente a este paradigma é o trauma. O trauma, carro-moto-afogamento-catástrofes, com perda de sangue leva a diminuição da chegada do sangue ao cérebro e torna o paciente incapaz de tomar suas decisões naquele momento. No trauma percebemos que a perda de sangue pode ser controlada de imediato ou não. Quando controlada de imediato o sangue é dispensável, mas quando não se consegue controlar logo o vazamento de sangue para fora do vaso ai não se consegue salvar uma vida. É nestes momentos em que níveis de hemoglobina, tão defendido pelos testemunha de jeová, não contam, pois, é um padrão isolado e que não consegue mensurar com exatidão a gravidade do sangramento no trauma. Nos casos em que o paciente não esteja correndo risco algum, mas que ainda necessite da transfusão sanguínea a decisão é do paciente não cabendo discussão por parte do médico, entretanto o médico tem o direito de não continuar atendendo o paciente caso acredite que o tratamento que o paciente escolheu seguir não contribua de forma positiva para o seu bem estar. Neste caso o paciente deve ser encaminhado a outro profissional competente. O Brasil ainda não estipulou a maioridade legal que habilitaria um menor a receber a transfusão de sangue, portanto apesar de estar lúcido, consciente, orientado, psicologicamente consciente um menor, na ausência dos pais ou tutores, não pode ainda tomar a decisão final sobre receber ou não o sangue quando necessário cabendo ao médico a decisão final. Estes argumentos dos testemunha de Jeová para ratificar o princípio da autonomia devem ser individualizados para cada caso.

5. Existe autonomia para o médico? O médico não possui autonomia já que na presença do risco de morte é considerada negligência a omissão da transfusão do sangue quando esta estiver indicada. O médico é doutrinado a salvar vidas e não perdê-las ou deixar de efetuar terapêutica que acredita ser a mais adequada a cada caso. Quando não houver risco de morte o médico pode encaminhar o paciente a outro colega.

6. Existem métodos alternativos no Brasil? As estratégias para uma melhor prática transfusional são: tratamento multidisciplinar para conservação sanguínea, individualizar a conduta para minimizar as perdas sanguíneas, consultar hematologista sempre que possível, investigar e tratar a anemia,indicar cirurgia de forma mais precisa e se possível precoce, modificar a realidade dos serviços para ofertar aos pacientes práticas restritivas de transfusão, evitar o uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, estimular a eritropoiese e transferência do paciente para grandes centros quando não houver mais possibilidade de tratamento. O Brasil é um país continental e não possui o mesmo padrão de saúde em todo território nacional embora possa oferecer métodos alternativos a transfusão em alguns hospitais e serviços de saúde. As possibilidades que parecem ser mais viáveis no Brasil são: uso de antifibrinolítico (drogas que estimulam a formação do coágulo), bloqueadores beta adrenérgicos (diminuem a frequência cardíaca e a pressão arterial), técnicas anestésicas para diminuir a pressão arterial e minimizar a perda sanguínea e reutilização do sangue durante procedimentos cirúrgicos. A utilização de ferro ou de eritropoetina também são bastante difundidas. Algumas são mais efetivas que as outras, e algumas são mais factíveis do que outras. Alguns comentários possíveis: a) Coágulos. Se o paciente possui a função hepática e níveis normais de cálcio não há prejuízo na formação dos coágulos ocorrendo aumento do risco de trombose venosa e embolia pulmonar aos usuários. Em ambiente pós-operatório se deseja o contrário utilizar drogas como a heparina que diminuem a formação do coágulo sem impedir a coagulação; b) Bloqueadores beta adrenérgicos. A frequência cardíaca de alguns já é baixa, por isso nem todos suportam estes fármacos. Os pacientes com asma podem ter piora do seu quadro pulmonar. Os pacientes com perda sanguínea ativa por trauma morrem após o uso de altas doses de propranolol; c) Técnicas anestésicas. No passado se utilizava dose alta de anestésico geral, principalmente o halotano, expondo o paciente a maior perigo de complicações, inclusive morte. Hoje, a técnica é baseada no uso de bloqueador beta adrenérgico e alfa adrenérgico, assim como outras drogas complementares como o nitroprussiato de sódio ou a nitroglicerina. Só pode ser utilizada em pacientes hígidos, ou seja, com boa função cerebral, cardíaca e renal. Nem todo tipo de cirurgia comporta o uso destes fármacos e nem todos os pacientes podem ou tem indicação de recebê-los; d) Ferro e ereitropoietina. São formadores de hemácias, mas a sobrecarga crônica de ferro e a produção excessiva das hemácias são prejudiciais ao organismo podendo levar ao infarto cardíaco e cerebral. O aumento da viscosidade sanguínea inerente ao aumento das hemácias circulantes pode aumentar a sobrecarga de trabalho ao coração e descompensar alguns doentes.

7. A literatura divulgada pelos praticantes da seita Testemunha de Jeová, que sempre mostra pacientes vivos sem terem recebido transfusão, pode ser considerada adequada? A literatura defendida e divulgada pelos participantes da Testemunha de Jeová não é inadequada, porém não é a mais adequada para abordar o problema, pois há artigos de grandes revistas internacionais que defendem a não utilização da transfusão de sangue em alguns casos, mas a maioria dos artigos recomendados para leitura são relatos de caso e artigos de revisão não sistemática. A escolha do paciente para relatar um caso pode ser duvidosa questionável porque os critérios para a escolha daquele caso dentre toda a casuística de um serviço ou de um responsável pela publicação geralmente não são relatados nos artigos científicos das revistas. É importante frisar que os casos de pacientes que morreram pela omissão na transfusão sanguínea não são relatados (viés de publicação: publicar apenas resultados positivos). Os artigos de revisão não sistemática não são inteiramente confiáveis porque não há critérios definidos para a escolha da literatura que respaldou o artigo de revisão assim como não há mecanismos para evitar que a impressão pessoal de quem escreve o artigo contribua para induzir a um resultado. Os artigos com animais também utilizados geram dados que podem ser utilizados de imediato para outros animais, mas não para seres humanos e estes artigos também são defendidos pelos Testemunhas de Jeová em relação a alguns fármacos ainda em fase de pesquisas. O melhor delineamento de pesquisa para analisar as intervenções médicas são os ensaios clínicos aleatórios, entretanto é pouco provável que qualquer Comitê de Ética em Pesquisa libere um estudo que omita a transfusão para quem precise. Outra solução na busca das evidências seria a realização de metanálise de estudos observacionais para elucidar melhor a questão e reunir evidências suficientes para chegarmos a uma conclusão.

8. Há algum exemplo na sua prática para ilustrar o manuseio eficiente do paciente Testemunha de Jeová sem a transfusão sanguínea? Eu já fiz uma anestesia em uma paciente portadora de gravidez tubária rota (trompa uterina abre-se com muito sangramento) onde houve a perda de pelo menos 2000 ml de sangue. A paciente era jovem, 18 anos, não possuia nenhuma doença domiciliar e nem utilizava nenhuma medicação regularmente. A estratégia que adotei para o caso foi reduzir a dose dos anestésicos inalatórios e venosos e utilizei uma substância no lugar do soro chamada de colóide (hidroxietilamida). Depois soube que hemoglobina havia caído para 7,2 mg/dl.

9. Há algum exemplo na sua prática para ilustrar o manuseio ineficiente do paciente Testemunha de Jeová sem a transfusão sanguínea? Estava de plantão em uma UTI de interior, mas bem arrumada e que contém a maioria de tudo que se considera de bom para uma UTI. Lá recebi um paciente com hemorragia digestiva (vasos no esôfago que sangraram) onde houve perda de sangue a qual não pude predizer a quantidade. A paciente era adulto, 48anos, não possuia nenhuma doença domiciliar a não ser esquistossomose (barriga dágua). A estratégia que adotei para o caso foi combinar o uso de soro fisiológico e outra substância chamada de colóide (gelatina com pontes de uréia). O paciente fez um quadro de choque anafilático a substância e veio a falecer em seguida apesar dos esforços de todos que estavam no plantão para evitar o óbito.

10. Quais as considerações finais? Dizer não a um paciente testemunha de Jeová quando este não quer a transfusão é algo pessoal que meche com as convicções dos dois lados da relação médico-pacientes. Não é fácil dizer "não" com a convicção de que "não" vai prejudicar o paciente, porém seria mais prático, fácil e menos trabalhoso dizer "não" para o paciente. O que se faz quando se está sem condições de executar a prática da restrição da transfusão sanguínea em paciente que precisa da transfusão é realizar a transfusão. Será que a atitude de dizer "não" é a mais sensata para todas as situações? Somente quem está vivendo o momento desta relação médico-paciente sente na pele e na consciência a responsabilidade de dizer "não". Opine, diga o que você pensa, escreva. Será importante trocarmos ideias e modificarmos nossos paradigmas.

Referências bibliográficas.
1.Barbosa FT, Jucá MJ, Castro AA et al. Artificial oxygen carriers as a possible alternative to red cells in clinical practice. Sao Paulo Med J. 2009;127(2):97-100. 2.FT. Medo Da Anestesia? Por Que? Edufal: Alagoas, 2005. p. 150. ISBN: 8571772088. 3.Remmers PA, Speer AJ. Clinical Strategies in the Medical Care of Jehovah’s Witnesses. The American Journal of Medicine. 2006; 119: 1013-1018. Postado por FABIANO TIMBÓ BARBOSA às 12:50 Marcadores: Testemunha de Jeová

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